ULCERE ARTI INFERIORI
Definizione
Le ulcere degli arti inferiori sono per la maggior parte di origine vascolare (circa 85% dei casi ); il restante 15% riconosce cause infettivae, neoplastiche, reumatologiche, traumatiche, ecc.
Le ulcere di origine vascolare sono sostenute nel 50 % dei casi da insufficienza venosa cronica , nel 10 % da insufficienza arteriosa ( arteriopatia obliterante cronica ”AOP”), il 15% di esse ha origine mista (compartecipazione patologia arteriosa e venosa) ; nel 10% sono inquadrabili nell’ambito di alterazioni metaboliche dovute alla malattia diabetica e nel restante 15 % riconoscono cause vascolari varie.
ULCERE VENOSE
Questa tipologia di ulcere e’ dovuta all’insufficienza venosa cronica inquadrabile al sesto ed ultimo stadio clinico CEAP ; la causa principale di queste ulcere è dovuta all’ipertensione del sistema venosa che determina una graduale alterazione del trofismo tissutale dovuta all’accumulo dei metaboliti cellulari sino alla comparsa della lesione trofica .
Le ulcere venose compaiono prevalentemente in sede peri malleolare mediale ma possono formarsi anche in altre zone della gamba , la cute peri lesionale appare iper pigmentata, l’arto spesso è edematoso e, sovente, si associa un quadro di lipodermatosclerosi, il fondo dell’ulcera è fibrinoso o granuleggiante, il bordo è poco rilevato o piatto e generalmente il paziente non denuncia sintomatologia algica importante.
La diagnosi di ulcera venosa è essenzialmente clinica in seguito ad un’ anamnesi ed esame obiettivo accurati ; naturalmente il protocollo diagnostico deve essere completato da un esame Eco color Doppler arterioso e venoso che confermi il sospetto clinico; ulteriori esami utili alla diagnosi sono di tipo laboratoristico ( urine, protidemia, funzionalità renale , tiroidea, ecc.), in casi specifici selezionati potrebbe risultare utile avvalersi di esami strumentali aggiuntivi come un Ecografia dei tessuti molli, una Tac o una Rmn , che ci aiutino ad inquadrare e differenziare etiologicamente le forme meno comuni di ulcera. In alcuni casi potrebbe rendersi necessario eseguire una linfoscintigrafia con Tc99 o una linfocromia utili per definire una etiologia reumatologica.
Terapia delle ulcere venose
La terapia delle ulcere venose consiste principalmente nel diminuire la pressione a livello del sistema venoso dell’arto inferiore interessato e le principali armi a disposizione sono : il bendaggio elastico l’elastocompressione, la corretta istruzione del paziente riguardo le norme comportamentali da seguire a domicilio, la terapia chirurgica , la scleroterapia e la terapia medica; ulteriori terapie complementari sono il linfodrenaggio, la fisioterapia riabilitativa, la carbossiterapia, ecc.
Il bendaggio elastico e l’estacompressione :
La compressione ha un ruolo primario nella cura delle ulcere venose, ci si puo’ avvalere di un bendaggio anelastico o ipo-elastico in multistrato che deve essere eseguito da personale formato ed esperto, oppure di calze terapeutiche a compressione graduata specifiche per la cura delle ulcere varicose. Con tali presidi si agisce sia a livello del macrocircolo sia a livello del microcircolo riducendo il calibro venoso ed il reflusso e favorendo la fisiologica funzione di drenaggio venoso e linfatico; si riducono inoltre la pressione interstiziale e le ectasie capillaro-venulari contenendo al tempo stesso l’edema interstiziale.
Terapia chirurgica:
La terapia chirurgica è un passaggio essenziale nella maggiore parte dei casi di ulcera varicosa ; in assenza di terapia chirurgica le ulcere tendono a recidivare nel 70% dei casi circa entro un anno dalla guarigione; lo scopo dell’intervento chirurgico è di diminuire la pressione venosa patologica dell’arto interessato. Si agisce quasi sempre sul sistema venoso superficiale avvalendosi di tecniche varie, più o meno efficaci. Gli interventi possono essere di tipo ablativo come lo stripping safenico, il Laser endovascolare o la radiofrequenza oppure di tipo conservativo come la CHIVA o l’ASVAL. L’efficacia di queste procedure dipende essenzialmente dalla correttezza dell’indicazione nonché dalla possibilità che esse vengano effettuate da un team di comprovata esperienza.( vedi capitolo flebologia).
Scleroterapia
Benché sia opinione comune che la scleroterapia rappresenti un trattamento a fini prettamente estetici, in realtà e’ a tutti gli effetti una terapia standardizzata per il trattamento oltre che dei capillari anche delle grosse varici comprese quelle di pertinenza safenica; negli ultimi anni e grazie al perfezionamento della tecnica sclero mousse, il trattamento sclero terapico delle varici e, in alcuni casi, delle ulcere varicose viene eseguito su larga scala con ottimi risultati. In sostanza, la scleroterapia ricalca nelle indicazioni quelle chirurgiche con minore trauma e buoni risultati.
Terapia medica
La terapia medica rappresenta un valido ausilio nella cura della malattia venosa cronica ed in particolare in quella delle ulcere ; i farmaci a disposizione consistono in: flebotonici, antiedemigeni, protettori dell’endotelio ed in casi particolari risultano necessari anche gli antibiotici ed i cortisonici; l’uso dei diuretici in presenza di edemi è molto controverso e spesso non indicato.
Medicazioni avanzate
Le medicazioni avanzate rivestono di per se un ruolo non determinante nella cura delle ulcere varicose se non associate alle terapie sovra indicate. Risultano molto utili nel favorire la guarigione di ulcere secernenti svolgendo un ruolo attivo di assorbimento delle secrezioni, evitano, per quanto è possibile, la macerazione della cute peri lesionale e detergono il fondo dell’ulcera favorendo la guarigione.
Parallelamente alle medicazioni avanzate negli ultimi anni si e’ assistito a allo sviluppo di nuove tecniche complementari nella cura delle ulcere in particolare gli innesti cutanei, le medicazioni a pressione negativa (VAC), il Laser, ecc.
ULCERE ARTERIOSE
Si localizzano a livello delle estremità e sul lato esterno della gamba, hanno generalmente margini netti, fondo necrotico o fibrinoso, cute peri lesionale pallida con perdita degli annessi cutanei, cagionano forte dolore al paziente.
Diagnosi
Il protocollo diagnostico delle ulcere arteriose inizia con un accurata raccolta della storia clinica del paziente ( anamnesi patologica familiare, presenza di fattori di rischio: diabete, ipercolesterolemia, fumo , ipertensione, ecc.., raccolta anamnestica di segni o sintomi di arteriopatia obliterante periferica: claudicatio, ipoestesie ) che si completa con un esame obiettivo accurato con esecuzione dell’ABI. Possono risultare utili inoltre alcuni esami di laboratorio nel confermare la presenza di fattori di rischio: glicemia, colesterolemia, dosaggio dell’omocisteina..ecc.
Nei casi in cui l’esame clinico evidenzi il sospetto di una arteriopatia deve essere completato da un esame Eco color Doppler degli arti inferiori, fondamentale nel percorso diagnostico-terapeutico del paziente arteriopatico. L’esame ECD infatti permette non solo di confermare e caratterizzare la diagnosi ma anche di studiare topograficamente la distribuzione delle alterazioni vascolari e pertanto di pianificare un’ eventuale strategia terapeutica. Tale esame riveste inoltre un ruolo fondamentale nel follow up della malattia, sia dopo terapia medica che dopo terapia chirurgica.
Ulteriori esami di secondo livello sono rappresentati dall’Angio-Tac ed Angio Rmn che hanno un ruolo di ulteriore approfondimento nello studio dell’albero arterioso e nella programmazione degli interventi chirurgici .
Terapia ulcere arteriose
La terapia delle ulcere arteriose si basa su un percorso che inizia con la correzione, ove presenti, dei fattori di rischio ( glicemia , colesterolo, ipertensione , ecc…). Fondamentale in tale ambito e’ l’impostazone di una terapia antiaggregante piastrinica che puo’ assere affiancata dalla prescrizione di farmaci omereologici, vasodilatatori ecc.. In alcune situazioni possono trovare indicazione anche i farmaci anticoagulanti.
Le medicazioni avanzate e le nuove tecnologie hanno trovato un ruolo complementare importante come per la cura delle ulcere venose o miste ( vedi sopra), anche nella cura delle ulcere arteriose.
Fondamentale e’ attualmente il ruolo della radiologia interventistica e nello specifico dell’esame angiografico completato da eventuali angioplastica e posizionamento di stent endo-arteriosi per la dilatazione delle stenosi e la disostruzione dei vasi; questa tecnica rappresenta sempre piu,’ nei casi in cui trova indicazione, una valida alternativa alla chirurgia a cielo aperto riuscendo a garantire buoni risultati a fronte di una limitata invasività, minore tempo di ricovero e quindi minori costi. La chirurgia comunque detiene ancora un ruolo fondamentale nelle arteriopatie sostenute da malattia arteriosa diffusa, nelle occlusioni lunghe, nelle forme calcifiche o emboliche ed in generale in tutti quei casi in cui la topografia delle lesioni non consenta un approccio percutaneo.
Le tecniche chirurgiche variano per indicazioni dalla tromboendoarteriectomia, ai by-pass, all’innesto di protesi , alle simpaticetomie fino all’amputazione d’arto.
Non c’è dubbio che la migliore terapia delle ulcere vascolari agli arti inferiori è la prevenzione che parte dallo screening sulla popolazione, correzione dei fattori di rischio ed impostazione ove necessario di terapie mediche adeguate nello stadio iniziale della malattia.
