Le emorroidi sono normali componenti del retto distale e del canale anale, si tratta sostanzialmente di cuscinetti formati da strutture vascolari artero-venose in rete, supportate da tessuto connettivo, hanno un ruolo importante nella continenza delle feci e dei gas.
Si distinguono in emorroidi interne ed emorroidi esterne:
Emorroidi interne: si tratta di emorroidi al di sopra della linea dentata (margine superiore del canale anale), sono coperti dalla mucosa rettale, drenano nella vena porta, da notare che le emorroidi interne non sono sintomatiche in quanto la mucosa rettale che li riveste é priva di terminazioni nervose.
Emorroidi esterne: Le emorroidi esterne sono le emorroidi del canale anale, drenano nella vena cava inferiore, sono coperti da uno strato sottile che riveste il canale anale, questa zona è ricoperta da terminazioni nervose e quindi sintomatica.
PATOLOGIA EMORROIDARIA
La patologia emorroidaria é una delle patologie più frequenti in età adulta, circa metà delle persone che hanno superato i 40- 50 anni hanno o hanno avuto disturbi legati alle emorroidi.
CAUSE
Ci sarebbero molte teorie sulla patogenesi emorroidaria ma le cause principali sembrano dovute a due fattori: un fattore vascolare dovuto ad un aumento del flusso arterioso ed una diminuzione del drenaggio venoso a livello del plesso vascolare ed un fattore strutturale dovuto al cedimento della struttura connettivale che sostiene il plesso emorroidario con conseguente prolasso delle emorroidi e relative conseguenze e complicazioni, generalmente i pazienti affetti da malattia emorroidaria hanno già una predisposizione a questa patologia che viene aggravata da alcune situazioni come la stipsi, l’obesità, il sollevamento pesi, la dieta povera di scorie, le gravidanze, ecc…., perciò quando si parla di prevenzione si intende evitare alcune delle situazioni su descritte.
CLINICA
I sintomi della patologia emorroidaria sono molteplici, in effetti la malattia può presentarsi con un sintomo unico o con più sintomi in base sopratutto allo stadio della malattia.
I stadi della malattia sono quattro:
Primo stadio: le emorroidi non si prolassano fuori dall’orifizio anale .
Secondo stadio: le emorroidi si prolassano dall’orifizio anale sotto sforzo defecatorio ma rientrano alla fine dello sforzo.
Terzo stadio: le emorroidi sono normalmente prolassate ma possono essere ridotte con una manovra manuale.
Quarto stadio: le emorroidisono prolassate ma non si riducono neanchè con le manovre manuali.
I sintomi principali sono comunque il sanguinamento con perdita di sangue rosso vivo specialmente a fine defecazione, le perdite ematiche possono essere minime al punto di sporcare leggermente e solamente la carta igienica o abbondanti da portare ad anemie gravi che obbligano ad interventi chirurgici di una certa urgenza, naturalmente esistono situazioni intermedie che comunque possono portare ad anemizzazioni croniche e che neccessitano, se la terapia medica è inefficace di interventi chirurgici curativi. Un altro sintomo molto frequente è il dolore che insorge spesso durante la defecazione ed è dipendente dallo stadio della malattia e delle sue complicanze, è naturale che una patologia emorroidaria al primo e secondo stadio abbia una sintomatologia dolorosa lieve e di facile controllo, la sintomatologia diventa importante quando la malattia è al terzo e quarto stadio (emorroidi prolassate), specialmente se è associata a ragade anale in fase acuta o a trombosi delle emorrodi prolassate, altri sintomi delle emorroidi sono il prurito o la sensazione di fastidio anale, le perdite siero-mucose, ecc……..
DIAGNOSI
La diagnosi è principalmente clinica e si basa su una visita specialistica che inizia con un anamnesi accurata che coinvolge la storia personale e familiare del paziente, associata ad un esame obiettivo accurato della regione anale e perianale e si completa con una esplorazione rettale ed eventuale ano-rettoscopia, comunque nei casi di dubbia origine della sintomatologia, specialmente quando si tratta di sanguinamenti converrebbe eseguire, in casi selezionati una colonoscopia per escludere altre patologie di tipo infiammatorio o neoplastico.
TERAPIA
La terapia delle emorroidi consiste in:
a) Prevenzione.
b) Terapia medica.
c) Terapie parachirurgiche.
d) Terapia chirurgica.
La prevenzione é un passaggio obbligatorio e determinante nella cura delle emorroidi ed è grazie ad essa che si possa evitare l’evolversi della malattia e delle sue complicanze, consiste nell’attenersi ad alcune regole semplici ma fondamentali, in primis bisogna avere un alvo regolare evitando assolutamente la stitichezza, perciò bisogna evitare una vita sedentaria ma eseguire dell’attività fisica che stimoli una regolare attività intestinale, dieta appropriata assumendo cibi ricchi di scorie e di fibre tipo le verdure e la frutta assumendo una buona quantità di liquidi, avere attenzione al proprio stile di vita diminuendo lo stress facendo attenzione ai bisogni del nostro corpo senza rinunce o rimandi, cura dell’igiene della regione anale e perianale.
La terapia medica consiste in trattamenti topici e trattamenti per via orale, i trattamenti locali o topici consistono in preparati che possono contenere degli anestetici, dei cortisonici, delle eparinoidi, ecc …… che hanno la funzione di ausilio alla terapia medica orale e comunque sono di aiuto nel alleviare il dolore, nel diminuire la componente infiammatoria e nella lisi per quanto é possibile dei trombi in caso di emorroidi trombizzate, la prescrizione di questi prodotti (crema, unguento, supposte, ecc) deve essere fatta dallo specialista medico in seguito ad una visita clinica accurata.
La terapia medica per via orale consiste principalmente nei flebotonici che hanno il compito di rafforzare la parete delle emorroidi, di ridurre l’edema e la componente infiammatoria, a questi si associano dei lassativi in caso di stitichezza, antidolorifici nel caso di dolore, antispastici in caso di spasmi dolorosi a livello del canale anale, ed antiinfiammatori specifici della mucosa rettale in casi specifici.
Le terapie parachirurgiche consistono in alcune tecniche ambulatoriali che si rivolgono generalmente alla malattia emorroidaria nella fase precoce, agiscono specialmente a livello delle emorroidi interne che sono normalmente indolori e cosi in teoria anche queste tecniche.
Si tratta sostanzialmente della legatura elastica che consiste nell’applicazione, per via endoscopica di un laccio alla base del gavocciolo emorroidario che determina una caduta del gavocciolo stesso, un altra tecnica è la scleroterapia delle emorroidi che consiste nell’iniezione all’interno di esse di una sostanza sclerosante che determina la loro fibrosi (seccare le emorroidi), questa tecnica ha avuto negli ultimi anni un maggiore sviluppo grazie all’endoscopia che é risultata di grande aiuto, altre tecniche poco utilizzate sono la crioterapia, il laser, la coagulazione con gli infrarossi, ecc…….
Tutte queste tecniche vengono descritte come mini invasive, indolori e sostanzialmente scevre da complicanze, in realtà si rivolgono generalmente alla malattia in fase iniziale dove le indicazioni ad intervenire sono dubbie e dove la malattia potrebbe essere controllata molto bene con un comportamento corretto del paziente (vedi sopra) e con le terapie mediche, queste tecniche non sono comunque libere da complicanze ma si possono riscontrare sanguinamenti, trombosi dei gavoccioli, dolori, ecc…. ed hanno un alto tasso di recidive.
La terapia chirurgica
Le terapia chirurgica è sicuramente la terapia che da i migliori risultati, naturalmente non tutti i pazienti portatori di malattia emorroidaria devono essere sottoposti ad intervento chirurgico ma vengono operati solamente pazienti selezionati, con malattia in fase avanzata e/o i pazienti fortemente sintomatici con una cattiva qualità di vita ; comunque l’indicazione all’intervento chirurgico deve essere data in base ad una visita specialistica accurata dove vengono spiegati i benefici e le complicanze dell’intervento chirurgico da eseguire.
Le tecniche chirurgiche maggiormente utilizzate sono: l’emorroidectomia secondo Milligan e Morgan, l’emorroidectomia secondo Ferguson, la mucoprolassectomia secondo Longo e la THD.
Emorroidectomia secondo Milligane e Morgan e la Ferguson:
Si tratta di un intervento di asportazione dei gavoccioli emorroidari mediante la loro legatura e sezione alla base, é un intervento che si esegue in anestesia loco-regionale con dimissione del paziente il giorno successivo all’intervento, la tecnica secondo Milligan-Morgan lascia le sezioni chirurgiche aperte invece con la Ferguson le sezioni vengono suturate, questa tecnica da normalmente degli ottimi risultati, definitivi e duraturi, il prezzo da pagare é la sintomatologia dolorosa post-operatoria che potrebbe durare una settimana e comunque è bene controllabile con un adeguata terapia antidolorifica, si possono riscontrare delle complicanze come la stenosi del canale anale e l’emorragia post-operatoria però sono complicanze assai rare .
Muco-prolassectomia secondo Longo:
Tecnica abbastanza recente, messa a punto negli anni 90 dal dott Longo ed ha come scopo, non l’asportazione degli emorroidi ma il loro riposizionamento (pessi) a livello del retto distale-canale anale, viene eseguita utilizzando una suturatrice meccanica, si esegue in anestesia loco-regionale ed il paziente viene dimesso il giorno successivo all’intervento, é una buona tecnica ma ha una certa percentuale di recidive e di complicanze post-operatorie delle quali la più riscontrata è l’emorragia, altre complicanze di questa tecnica sono il dolore post-operatorio con urgenza defecatoria, le perforazione rettali, le fistole retto-vaginali, ecc.
THD:
Il principio di questa tecnica si basa sul fatto di diminuire l’afflusso di sangue ai gavoccioli emorroidari (vedi cause della malattia sopra), si tratta di un intervento eseguito in anestesia loco-regionale con l’ausilio di uno specifico proctoscopio e di un Doppler che identifica le ramificazioni dell’arteria emorroidaria superiore; i rami arteriosi suddetti vengono chiusi mediante punti di sutura mirati sui punti identificati dal Doppler con conseguente diminuzione di afflusso e di sovracarico dei plessi emorroidari e conseguente miglioramento del quadro clinico, se coesiste un prolasso emorroidario vengono eseguiti dei punti di plissage per riposizionare gli emorroidi a livello del retto distale –canale anale, é una tecnica abbastanza recente, non molto diffusa, non supportata ancora da un ampia letteratura scientifica.
